硬膜穿刺後頭痛について

先日、硬膜外麻酔をおこなった翌日から
頭痛を訴えている患者さんがいました。

診断としては『硬膜穿刺後頭痛』でした。

麻酔科として目を背けるわけにはいきませんし、
今回の症例は最終的に麻酔科が治療に介入したので、
硬膜穿刺後頭痛について勉強しておこうと思いました。

起きないことが一番ですが、
可能性を0にすることはできないので
起きた時に慌てないように
対処方法を知っておくことも大事です。

では早速いきましょう！

硬膜穿刺後頭痛とは

まずは硬膜穿刺後頭痛とは何かおさらいしましょう。

硬膜穿刺後頭痛（postdural puncture headache : PDPH）は
脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔を施行する際に
硬膜に穴が空いてしまうことで脳脊髄液が漏出してしまい
頭痛が生じる状態のことを言います。

機序としては
脳脊髄液が漏出することで頭蓋内圧が低下し
頭蓋内の神経組織が牽引されて頭痛を生じると言われています。

・硬膜穿破後にPDPHを発症する頻度は17GのTuohy針など太い針で50〜80％程度

・症状発症までに1〜7日程度（多くは48時間以内）

・2日から2週間で症状軽快することが多い

頭痛
頚部痛
悪心・嘔吐
視覚症状（めまい）
聴覚症状（耳鳴り）

特徴として
立位や座位で症状の増強
臥位で症状の減弱
を認める

①安静臥床
②補液（経口or点滴）
③カフェイン（経口or静注）
④鎮痛薬（NSAIDs、オピオイド）
⑤硬膜外自己血パッチ

まずは保存的治療で経過観察することが多いです。

症状が増悪しないように安静臥床となり、
漏出した脳脊髄液を補充するために水分摂取を促したり
経口摂取が難しい場合は点滴で補液を行います。

低頭蓋内圧による脳血管拡張も頭痛の原因と考えられているため
血管収縮を期待してカフェインの摂取を推奨することもあります。

カフェインは
薬剤として300〜500mg/日を経口摂取または静注で投与したり、
コーヒーや紅茶などを摂取してもらったりします。

ちなみに、
一般的なコーヒー1杯150mLには
約90mgのカフェインが含まれているので、
3〜4杯くらいを目安にするといいです。

補助的な鎮痛薬として
NSAIDsやオピオイドも使用します。

一方、
これらの保存的治療でも48時間以上軽快しないような場合には
『硬膜外自己血パッチ』を考慮します。

硬膜外自己血パッチ（epidural blood patch : EBP）は
患者の血液を採血し（自己血）、
再度硬膜外穿刺を行い
硬膜外腔に自己血を注入するという処置です。

EBPにより硬膜に開いている穴を塞ぎ、
脳脊髄液の漏出を抑えることで
頭蓋内圧の上昇を促して頭痛を軽減させるという治療です。

硬膜外に注入する血液量としては
10〜20mLが一般的です。

治療有効率は
60〜75％とされています。

硬膜外に自己血を注入すると
硬膜外腔の圧が上がることで
「腰を押されたような鈍痛」、
「首の方まで広がる張り感」、
「下肢への放散痛」などを訴えることがあります。

むしろそれらの反応があった方が
「いいところに入ってるな」という指標にもなるので
常に患者さんとコミュニケーションをとりながら
処置を進めていくことが重要です。

合併症
腰背部痛
永続的神経症状
脊髄神経根症状
脊髄硬膜下血腫・脊髄硬膜外血腫・くも膜下血腫
くも膜炎などの感染症

脊髄くも膜下穿刺の場合は
なるべく細経（25〜26G）の
ペンシルポイント型の針を用いる。

Tuohy針や斜端針などを用いる場合には
切り口を硬膜外線維と並行にして損傷を抑えることも
予防の一つとされていますが、
頭痛の頻度に差はないとの報告もあります。

以上、
硬膜穿刺後頭痛（PDPH）ついて簡単にまとめました。

①PDPHを見逃さない
術後の頭痛があったら、「横になると楽になりますか？」の一言を確認

②保存的治療は48時間を目安に
保存的治療で改善しない場合は長期間粘らず
患者さんのQOLも考えてEBP介入の検討を

③EBPは患者さんの反応を確認しながら
患者さんの反応を聴きながら進めることがEBP成功の鍵です

合併症なんて起きないのが一番ですが、
一定の確率で起きてしまうのが合併症です。

起きた合併症に対して
対処方法の引き出しをいくつも持っておくことが
患者さんにとっても自分にとっても
安心材料になることは間違いありません。

硬膜外麻酔、脊髄くも膜下麻酔をする際は
『なるべく細い針で』
『慌てず、ゆっくり、慎重に』
を意識してみてください！

ではでは〜